Gestión de las Transiciones seguras en las personas mayores

Artículo de Miriam Colominas Callejas (RE-FiT Barcelona Research group, Vall d’Hebron Institute of Research, Barcelona, España) y Llum Veiga André(Parc Sanitari Pere Virgili, Barcelona, España)

Para las personas mayores con múltiples comorbididades y necesidades complejas causadas por enfermedades crónicas, las transiciones asistenciales representan un momento crítico y de riesgo . Si no se trabajan adecuadamente y de manera personalizada durante el transcurso del ingreso hospitalario, puede comportar un manejo inefectivo de la enfermedad de cara al retorno en el domicilio con la consecuente pérdida de calidad de vida.

El proceso de transición desde las instituciones sanitarias, se considera un punto especialmente sensible del procedimiento asistencial que puede llegar a provocar una gestión dificultosa de los recursos sanitarios. Es por eso, que cada vez más, las entidades sanitarias, tienden a tener en cuenta indicadores como los reingresos durante los primeros 30 días del alta dentro de los sistemas de pago, sobre todo en hospitales de agudos, empezando a vincularse también al pago de los hospitales de rehabilitación. Estos episodios vienen dados por múltiples factores, como por ejemplo cambios en el tratamiento farmacológico en el momento del alta respecto a la medicación habitual previa al ingreso. Esta circunstancia, comporta dudas y confusión en los pacientes poli-medicados. El hecho de adaptarse a una situación de salud cambiante y/o con un grado de discapacidad diferente al previo al ingreso, supone una dificultad por parte del mismo paciente y de sus cuidadores. Todos estos cambios pueden generar ansiedad o síntomas depresivos, dificultando el manejo en el domicilio. Por este motivo, una de las prioridades del sistema sanitario actual tendría que dirigirse a determinar estrategias efectivas, enfocadas a trabajar una mejora en la transición asistencial de los pacientes. Los objetivos para conseguir una transición óptima serán:

• Favorecer la comunicación entre profesionales/ paciente/ cuidadores efectivos.
• Orientar a paciente y cuidador sobre la nueva situación.
• Educación enfocada en el plan terapéutico.
• Establecer una comunicación efectiva entre profesionales de diferentes niveles asistenciales, por ejemplo de atención especializada y primaria, y de servicios sociales

A lo largo de los últimos años, se han implementado diferentes programas de transición al alta para mejorar las transiciones de retorno en el domicilio, mediante la introducción de nuevas figuras expertas, tanto en el ámbito hospitalario, como nivel de la Atención Primaria (AP) . Varios estudios evidencian que el empoderamiento del paciente y el uso de las Tics podrían mejorar las transiciones al alta reduciendo así las tasas de reingresos. 

Existen diferentes modelos de manejo de las transiciones asistenciales, que pivotan en general sobre figuras de enfermería especializadas, ubicadas al ámbito hospitalario como Transitionals coaches. Uno de los modelos referentes en en cuanto a la implantación y trabajo de las transiciones, es el Care Transitions Intervention, llevado a cabo a los EE.UU, donde se evidencia la efectividad de este tipo de programas o unidades con equipos especializados que realizan una gestión integral.

Propuesta de valor:

Desde el año 2016, el Hospital de Atención Intermedia Parc Sanitari Pere Virgili cuenta con un programa para la mejora de las transiciones al alta (TransicionA), con la intención de aportar valor y calidad en los cuidados a los pacientes. Se trata de un programa que ha ido evolucionando a lo largo del tiempo desde sus inicios hasta la actualidad y, que tiene como eje central, una acción específica de enfermera especializada, representada por la Gestora de las Transiciones en el alta, donde esta intervenía con el paciente y familiar 7 días antes del alta hospitalaria, realizando una valoración integral, dando valor a las acciones llevadas a cabo por el equipo multidisciplinario referente durante el ingreso y focalizando la tarea en los objetivos preferentes del paciente, favoreciendo así el retorno a domicilio y el empoderamiento. Además, coordinaba el seguimiento del paciente con las Gestoras de Casos referentes de los centros de AP. 

En la posterior evaluación de la efectividad del programa, se encuentran carencias y se rediseña el modelo con el objetivo de ofrecer el acompañamiento al paciente desde el momento del ingreso. Así, durante el 2020, desde la Dirección de Enfermería se propone un nuevo modelo organizativo que complementa el proyecto propuesto anteriormente, derivando la figura del mando tradicional hacia la figura de la Enfermera Coordinadora Asistencial, que se implicará de manera mucho más directa en el proceso asistencial, trasladando las bases del programa de forma directa a las diferentes unidades asistenciales, planificando junto con el equipo responsable, desde el ingreso de la persona las necesidades de mejora para una transición segura al alta, con el valor añadido de transmitir e instaurar este modelo en la cultura organizacional del centro. La coordinadora del proceso asistencial, ofrece apoyo a los equipos referentes de las unidades asistenciales, facilitando el proceso y la transición entre los diferentes niveles asistenciales en aquellos pacientes de etiología más compleja.

En términos generales, se pretende mejorar la seguridad de la transición y promover, recuperar y mantener una vida lo más activa posible en el domicilio.

Objetivos:

La finalidad del programa está basada en intervenciones específicas para mejorar la calidad de todo el proceso, las transiciones en el alta y la reducción del riesgo de reingresos durante los primeros 7, 30 y 90 días post-alta.

Los objetivos generales incluyen entre otros:

• Facilitar el proceso asistencial de los pacientes sobre todo en aquellos que presentan una especial complejidad clínica multi-factorial
• Garantizar una correcta y más segura transición del paciente hacia el domicilio, favoreciendo un correcto cumplimiento de las pautas dadas en el alta (plan terapéutico, rehabilitación, otras medidas…).
• Potenciar la recuperación de una vida activa al domicilio y mejorar la calidad de vida del paciente.
• Reforzar la continuidad asistencial, sobre todo con atención primaria de salud.
• Con todo esto reducir los reingresos e incrementar los días de permanencia en el domicilio

A nivel de objetivos específicos medibles para evaluar el impacto del programa, identificamos un principal (o final del proceso):

• Reducir el riesgo de reingresos durante los primeros 7 y 30 días post-alta, e incrementar los días a domicilio durante los primeros 30 días

Metodología:

Población de referencia: Los beneficiarios de esta intervención son todos los pacientes ingresados en las diferentes unidades asistenciales, que cumplan los criterios siguientes:

• Pacientes crónicos complejos con:
  • Polifarmacia (8+ fármacos)
  • Ingreso previo en los últimos 6 meses
  • 2+ patologías crónicas
  • +/- deterioro cognitivo
  • Escaso apoyo social (cuidador mayor o no conviviente)
  • Percepción de riesgo de reingreso por parte del equipo asistencial referente.

Intervenciones: 

El programa se basa en una intervención multi-componente, por parte de la Enfermera Coordinadora del proceso asistencial de la unidad quien identifica al paciente con criterios de complejidad junto con el equipo referente y hace el seguimiento desde el inicio del proceso hasta la transición al domicilio. Los pilares de la intervención se basan en:

• Fomento del autocuidado (gestión de la medicación, dieta, gestión de los factores de riesgo individuales)
• Fomento de la recuperación de una vida activa en el domicilio (en cuanto a actividad física, relaciones sociales)

Concretamente, la intervención, dirigida tanto a pacientes como cuidadores, en: 1) correcta información y toma de decisiones centrada en la persona; 2) gestión de la medicación, 3) fomento de la actividad física y 4) nutrición adecuada, potenciación del autocuidado en relación a la enfermedad, 5) fomento de las relaciones sociales, 6) mejor gestión del entorno físico y de los productos de apoyo, 7) conocimiento y correcta gestión de los recursos al alta.

Una vez hecha la intervención la enfermera contacta con el equipo de atención primaria de salud, por casos de alto riesgo, y mantiene disponibilidad telefónica, para atender cualquier duda de los pacientes.

En el momento del seguimiento, su función se dobla: aparte de mejorar la transición para el paciente, posteriormente realiza feedback sobre la evolución con el equipo asistencial responsable del paciente durante el ingreso, haciendo seguimiento de la evolución del paciente con AP.